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    市区元旦起城镇医保门诊统筹-医保从大病保障向普通门诊延伸

    市区元旦起城镇医保门诊统筹-医保从大病保障向普通门诊延伸

    从今年11日起,金华市区城镇基本医疗保险开始实施门诊统筹。据悉,这一惠民政策将完善医保保障体系,减轻参保人员门诊医疗费用负担。

     特殊病门诊享受住院待遇

        根据规定,城镇职工(居民)基本医疗保险参保人员在一个医保年度内,特殊病种门诊医疗费用按一次住院待遇报销,起付标准为1000元(在校学生和不在校的未成年人起付标准为500元)。

        符合城镇职工(居民)基本医疗保险支付范围的特殊病种有恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、尿毒症患者的透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、脑血管意外后遗症(该病种限城镇职工医保参保人员)。

        慢性病报销八成或六成

        据介绍,缴费满一年的城镇职工基本医疗保险参保人员,慢性病种门诊医疗费用,由城镇职工基本医疗保险统筹基金按80%比例报销。在一个医疗保险年度内,由城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人按比例承担的慢性病种门诊医疗费用最高限额为3000元。城镇居民基本医疗保险参保人员按60%比例报销,最高限额为2000元。

        对超过慢性病种门诊医疗费用最高限额部分,社保处托管退休人员从改制托管费中按80%比例列支;企业职工,由企业根据具体情况,在单位补充医疗保险中给予适当补助。

        符合城镇职工(居民)基本医疗保险支付范围的慢性病种有高血压病二期、糖尿病、肝硬化肝功能失代偿期、慢性活动性肝炎、心功能三级(含)以上、心肌梗塞后伴并发症者、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、慢性支气管炎、椎管内占位性病变、颅内占位性病变、系统性红斑狼疮伴并发病者、精神病、肺结核(活动期)、类风湿性关节炎、重症肌无力、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能亢进、糖尿病合并高血压等。

        普通门诊限额15001000

        11起,除上述特殊(慢性)病种以外的门诊和急诊将纳入普通门诊,实行统筹机制。

        城镇职工基本医保普通门诊费用,从当年个人账户中支付。当年个人账户不足支付(或未建立个人账户)的,从职工医保普通门诊统筹资金中支付:500元(含)以内部分,在社区卫生服务中心就医的,按25%比例支付,在二级(含)以上医疗机构就医的,按15%比例支付;超过500元部分,在社区卫生服务中心就医的,按40%比例支付,在二级(含)以上医疗机构就医的,按25%比例支付。

        城镇居民基本医保普通门诊费用,从居民医保普通门诊统筹资金中支付:500元(含)以内部分,在社区卫生服务中心就医的,按15%比例支付,在二级(含)以上医疗机构就医的,按10%比例支付;超过500元部分,在社区卫生服务中心就医的,按30%比例支付,在二级(含)以上医疗机构就医的,按15%比例支付。

        在一个医疗保险年度内,由城镇职工医保普通门诊统筹资金与个人按比例承担的普通门诊医疗费用最高限额为1500元,城镇居民医保最高限额为1000元。

        城镇职工医保普通门诊统筹资金,从历年结余中列支。居民医保普通门诊统筹资金的筹集,在校学生和不在校的未成年人个人缴纳20元,财政补助20元;其他参保对象个人缴纳40元,财政补助40元。

        非普通病门诊定点管理

        根据门诊统筹的要求,实行特殊(慢性)病种患者门诊定点管理。特殊病种患者可选定两家一级(含)以上医疗机构就诊;慢性病种患者可选定1家社区卫生服务中心和两家一级(含)以上医疗机构就诊,并选定1家定点零售药店购药。特殊(慢性)病种门诊报销,要在每季度首月的5日至20日向市医保处申报,批准次月起享受报销待遇。

          参保人员持医保IC卡(特殊、慢性病种患者须持市医保处核发的病历处方本)就医结算。个人自付部分门诊医疗费用,参保人员可使用历年个人医疗账户余额或现金支付,由定点医疗机构与参保人员结清。年终个人账户结转时,当年个人账户仍有结余的,从当年个人账户结余额中扣除已报销的慢性病种门诊医疗费用。