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    关于高额病种认定和补助费用结算的通知

    关于高额病种认定和补助费用结算的通知

     

     

    市区各有关定点医疗机构:

    根据《金华市区城镇职工基本医疗保险补充意见》(金政发[2002]74号)和《金华市人民政府关于市区城镇职工医疗保险的补充意见》(金政发[2004]87号)文件精神,为了有利于高额病种的及时认定,尽早支付应拨费用,经广泛征集有关专家意见,现就市区定点医疗机构高额病种的确认和费用补助暂按以下办法操作。

    一、        高额费用补助病种认定依据:

    (一)、肝癌手术

    (二)、肺癌手术

    (三)、胰癌手术

    (四)、喉癌手术

    (五)、舌癌手术

    (六)、脑肿瘤手术

    (七)、膀胱癌全切手术

    (八)、肠癌根治手术

    (九)、胆管癌根治手术

    (十)、食道癌手术

    (十一)、卵巢癌根治手术

    (十二)、脊椎内肿瘤手术

    (十三)、颅内肿瘤手术

    (十四)、心脏病手术

    (十五)、肝肺胰部分切除

    (十六)、前列腺全切根治术(限前列腺癌)

    (十七)、白血病和恶性淋巴瘤化疗

    以上病种的认定依据:1、相关的检查报告;2、出院诊断。

    (十八)、大面积灼伤:

    灼伤面积在40%以上且三度灼伤在10%以上,或指三度灼伤面积在15%以上。

    (十九)、多脏器功能衰竭施行体外支持

    多脏器功能衰竭(MOF)指在严重感染、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后,同时或序贯出现两个或者两个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征。(但不包括上述疾病发病24小时内死亡者,这类患者属于复苏失败。)

    1、呼吸功能衰竭    ①呼吸次数28min,吸氧下Pa0260mmHg;②进行性ARDS,PEEP0.98kPaFiO20.5。具备其中一项即可。

    2、心血管功能衰竭   MAP60mmHg需持续正性肌力药物维持血压及或心输出量;②室性心动过速和(或)室颤及/或心脏骤停。具备其中一项即可。

    3、肝功能衰竭   ①血胆红素34~50μmolL;②ALT比正常高二倍;③肝昏迷。需同时具备12两项或第3项。

    4、肾功能衰竭   Cr177μmolLBUN 18mmolL              

    5、血液系统功能衰竭    WBC3×109L或高于60×109L;②DIC具备其中一项即可。

    6、代谢功能衰竭   无糖尿病史者出现血糖升高,血糖16.6mmol/L(300 mgdl ),持续12小时以上

    7、神经系统功能衰竭   非药物、非代谢紊乱所致昏迷。

    8胃肠功能衰竭   应激性溃疡;②中毒性肠麻痹; ③自发性胆囊穿孔,或坏死性肠炎或急性胰腺炎。具备其中一项即可。

    体外支持限   

    1、机械呼吸支持:无创呼吸机使用三天以上;或有创呼吸机使用24小时以上。

          2、肾支持治疗:包括腹膜透析、血液透析 、血液滤过、血液灌流、血液净化等。

    3、安装临时体内、外心脏起搏器。

    4、主动脉内球囊反搏置管术IABP治疗。

    (二十)、器官移植

    (二十一)、重症脑外伤

    1主要指广泛颅脑骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿,昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变。

    2Glasgow昏迷评分法   将意识障碍6小时以上,处于3~7分为重度。

    (二十二)、急性坏死性胰腺炎:

    重症急性胰腺炎(SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症 (胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分 ≥ 3APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8CT分级为DE级。

    (二十三)、重症肝炎

    1、急性重症肝炎:发病14天内出现精神症状如兴奋、性格行为改变、扑翼样震颤、神志不清、昏迷。有明显消化道症状、出血倾向。肝浊音界迅速缩小或消失。血清胆红素大于171umol/L、凝血酶活动度(PTA)小于40%

    2、亚急性重症肝炎:在2-8周内出现重症肝炎临床表现如极度乏力、消化道症状明显、黄疸迅速加深、病程后期出现严重并发症(感染、出血、肾功能衰竭等)。化验同上。

    3、慢性重症肝炎:慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性HBV携带者出

    现亚急性重症肝炎的表现。化验同上。

    (二十四)、门脉高压伴上消化道大出血

    1、有门脉高压所致的侧枝循环、脾肿大、脾功能亢进、腹水等表现。

    2、在数小时内失血量超过800ml或循环血量的20%,临床表现为呕血和(或)黑粪,伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭

     

    (二十五)、脑干和脑大量出血:

    1、脑干出血;

    2、脑出血40毫升以上或脑出血致脑室铸型;

    3、小脑出血8-10毫升以上。

    (二十二)、急性坏死性胰腺炎:

    重症急性胰腺炎(SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症 (胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分 ≥ 3APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8CT分级为DE级。

    (二十六)、急性化脓性胆管炎

       表现为典型的Charcot三联症(腹痛、高热、黄疸)及休克等症状。B超显示肝内或肝外胆管扩张、肝内多发小脓肿或胆管内结石影。(十八)、脑干梗塞和大面积脑梗塞(首次)

    (二十七)、胃癌根治术

    (二十八)、乳腺癌根治手术

    (二十九)宫颈癌根治术

    (三十一)前列腺全切术

    (三十二)肾癌手术

    (三十三)肾上腺肿瘤手术

    (三十四)天疱疮、重症药疹

    二、各定点医院根据实际情况,每月或每季向市医保处提供高额病种病历,市医保处根据《高额费用补助病种认定依据》及时审核认定。

    三、市医保处对已审核认定的高额费用,根据《金华市区城镇职工基本医疗保险补充意见》(金政发[2006]40号)文件精神,超定额部分,从医疗保险基金中给予70%的补助,其余费用,根据年度考核情况,另行结算。

    四、对个别确实难以认定或有疑义的病例,在医保年度末,组织有关专家讨论确定。