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    大病保险

    关于开展金华市区大病医疗商业补充保险工作的实施意见 

              发布时间: 2013-06-26 文号: 金政办发〔201371 

     

    婺城区、金东区人民政府,市政府有关部门:

    为建立健全医疗保险制度体系,提高重特大疾病医疗保障水平,根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔20122605号)、《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(浙政办发〔2012150号)精神,经市政府第52次常务会议研究同意,现就开展金华市区大病医疗商业补充保险工作提出如下实施意见:

    一、工作目标

    通过建立金华市区大病医疗商业补充保险制度,实现职工基本医疗保险制度内住院医疗费用报销平均水平达到90%,城乡居民基本医疗保险制度内住院医疗费用报销平均水平达到75%,参加基本医疗保险且连续购买大额补充医疗保险三年(含)以上人员住院“合规”医疗费用报销平均水平达到90%的目标,有效缓解“因病致贫、因病返贫”情况。

    二、参保范围与筹资机制

    (一)参保范围:金华市区基本医疗保险参保人员。

    (二)筹资机制:市财政设立大病医疗商业补充保险资金专户,每年按职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大额补充医疗保险、公务员医疗补充保险预算基金的35%筹集大病医疗商业补充保险资金,从历年结余中计提,历年结余不足时,从当年统筹基金中计提。具体比例由市财政局确定。

    三、保障范围与保障水平

    (一)未购买大额补充医疗保险或者连续购买大额补充医疗保险不足三年的,在一个基本医疗保险年度内,住院发生(含特殊、慢性病种,下同)的基本医疗保险范围内的费用,经职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大额补充医疗保险报销后,个人支付(不含转外地就医个人先自负部分)超起付线费用(第一年度起付线为1万元,之后年度按金华市区上一基本医疗保险年度医疗保险年度参保人员住院均次费用确定,以千元为单位四舍五入,下同),由大病医疗商业补充保险按一定比例报销。职工基本医疗保险参保人员报销比例为60%,城乡居民基本医疗保险参保人员报销比例为55%,最高报销限额为5万元。

    (二)连续购买大额补充医疗保险三年(含当年)及以上的,在一个基本医疗保险年度内,住院发生的“合规”医疗费用,经职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大额补充医疗保险报销后,个人支付超起付线费用,由大病医疗商业补充保险按一定比例报销。职工基本医疗保险参保人员报销比例为65%,城乡居民基本医疗保险参保人员报销比例为60%,最高报销限额为15万元。其中,每年购买2份及以上大额补充医疗保险的,职工基本医疗保险参保人员报销比例为75%,城乡居民基本医疗保险参保人员报销比例为65%,最高报销限额为30万元。

    (三)下列费用不属于“合规”医疗费用范围:

    1.“国药准字”、“国药进字”以外的药品费用;

    2.未列入基本医疗保险范围的检查、化验费用;

    3.未经省、市政府统一招标采购,卫生部门备案的医用材料费用;

    4.特需服务项目费用;

    5.超基本医疗保险目录标准的医疗服务设施费用;

    6.未经医保经办机构同意在定点医疗机构以外发生的费用;

    7.特殊及慢性病种门诊中不符合该病种范围的治疗费用和中药饮片超基本医疗保险标准的费用;

    8.其他过度医疗消费的费用等。

    四、承办方式与业务经办

    (一)大病医疗商业补充保险采取市社保经办机构向上市商业保险机构购买保险的形式承办。商业保险机构通过招标方式确定,具体招标办法由市社保经办机构制定。采取签订合同形式管理,该制度实施第一年度签订试行合同,年度末经市人力社保局、市财政局和商业保险机构评估后再签订三年一轮的正式合同。

    (二)大病医疗商业补充保险实行单独核算。第一年度人均保费按中标金额确定,以后年度按金华市区医疗保险参保人员均次住院费用增长率同步增长。每年8月,市社保经办机构按上一基本医疗保险年度实际参保人数的20%预付保费,年终按当年度实际参保人数,结合政策调整、年度考核、医疗费用管控成效等综合结算。

    (三)每年7月,市社保经办机构提供超大病医疗商业补充保险起付线人员基本信息,由商业保险公司审核,并于当年9月前通过市社保经办机构支付系统支付大病医疗商业补充保险报销费用。

    (四)经办工作经费应控制在中标费用总额的3-5%,用于增加专业工作人员、完善信息系统、政策宣传培训、业务经办保障等。盈亏率超过保费4.5%的,超出部分由大病医疗商业补充保险资金和商业保险公司按82比例分成或分担。

    (五)建立对商业保险公司业务经办工作的考核机制,在当年保费中按总额5%的标准提取考核经费。具体办法由市人力社保局会同市财政局制定。

    (六)将大病医疗商业补充保险内容列入定点医疗机构管理协议,充分发挥商业保险机构专业优势,加强对定点医疗机构相关医疗服务和医疗费用的检查、审核、监控,重点控制住院均次费用和基本医疗保险制度外费用占比,防止基金浪费和流失。

    五、实施时间

    本意见自201371日起施行。

     

     

     

     

           金华市人民政府办公室

     

                                                    201368

     

    (此件公开发布)