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七台河龙洋焦电有限责任公司“12.22”一般机械伤害事故调查报告
发布日期:2019-01-16
  七台河龙洋焦电有限责任公司12.22一般机械伤害事故调查报告

  2018年12月21日22时30分左右,七台河龙洋焦电有限责任公司修理工白文军在本公司备煤车间M105 处维修皮带跑偏时,不慎夹在皮带与对轮之间,经现场人员施救后送七煤总医院抢救,终因伤势严重,于2018年12月22日0时03分死亡

  接到事故报告后,区政府常务副区长和区安监局主要负责人带领区安监局工作人员立即赶赴事故现场,组织开展先期调查核实,并向市安监局进行了报告根据《中华人民共和国安全生产法《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》(黑政发[2012]63号等相关法律法规的规定,88必发区政府成立了事故调查组。事故调查组由安监局、监察委88必发公安局、工会、区人社局等部门组成,并邀请区检察院参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过黑龙江省应急管理厅两位机械专家对事故进行现场调查、询问有关当事人、查阅有关资料查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

  一、事故发生单位概况 

     七台河龙洋焦电公司成立于2004年2月6日,原为龙煤股份公司直管子公司,2015年5月份停产,2018年9月唐山蓝海集团参股70%2018年11月18日恢复生产。公司位于黑龙江七台河市88必发区88必发镇南山北侧,与大唐公司相邻,进厂铁路与矿铁接轨,公司占地面积55公顷,其中,厂区占地面积40.5公顷。

  公司规模为年产96万吨焦化,炉型为JNK43—98D型焦炉2座同时配有煤气发电公司项目设计生产能力为年产96万吨一级和二级优质冶金焦炭,年发电电量3.2亿kwh,年产焦油43000吨、粗苯12000吨,硫铵10400吨。

  七台河龙洋焦电有限责任公司属于混合所有制经济,公司于2018年10月15日更换营业执照,法定代表人徐子永。七台河龙洋焦电有限责任公司2018年11月15日取得安全生产许可证,许可证号:(黑)WH安许证字[2018]0342号,许可范围:煤气、焦油、粗苯、硫磺。

  二、事故时间

  2018年12月22日0时03分许。

  三、事故地点

  七台河龙洋焦电有限责任公司备煤车间 M105 皮带机尾处南侧边缘平台

  四、事故发生经过及救援情况

  (一)事故发生经过

      2018年12月21日22时05分左右,当班运煤班(龙腾班组)M105机尾操作工张恩池发现皮带机尾处跑偏。联系当班班长龙腾,称M105皮带跑偏严重,调整不过来。龙腾通知维修班长刘新处理M105跑偏。22时10分左右,刘新带领白文军来到M105机尾,M105皮带从北侧看,当时由东向西顺时针旋转,刮碰北侧机尾护板,维修工白文军调节皮带。皮带转正常运行后,刘新和白文军离开。没多久,张恩池又发现皮带跑偏,再次通知班长龙腾告知让维修人员处理。随后龙腾联系维修班长刘新,刘新安排维修工白文军到M105处理跑偏。22时30分左右,白文军到达M105后,自己站在机尾南侧,侧身详细检查跑偏原因,由于站立不稳,侧滑跌倒被带入滚筒。这时张恩池听到“啊”的一声,就看不到人了。当时张恩池和吴超就在皮带对面,班长龙腾在西侧皮带的台阶处,张恩池喊几声“师傅”,无人应答后和吴超一起拉动紧急停车拉线,M105停车后,龙腾来到M105机尾,看到白文军头夹在皮带机皮带里、腰身露在外边。

  (二)事故救援处置情况

      事故发生后,班长龙腾通知全线停车,并向车间主任吕世福汇报,同时组织现场人员进行施救。23:00左右,值班领导储克生接到调度韩方臣的电话通知后,立即启动应急救援预案,带领韩方臣、王海涛赶往事故现场,同时立即通知值班司机刘鹏把值班车辆黑KH0399开往事故现场东侧道口备用,在赶往堆取料机场地的同时向生产经理任伟才汇报,通知安全环保部部长刘文彬,到达事故现场后第一时间给总经理徐子永拨打电话,电话未接通。储克生立即组织龙腾班组人员配合刘新拆除M105机尾主动轮轴的固定螺栓,动用风电焊进行切割,随后接到通知从家赶到现场的备煤车间主任吕世福也一起参与救援,搬起主动轮把白文军从皮带中拉出来,从车间拿来棉被进行包裹抬入停在煤仓东侧道口的值班车辆黑KH0399车上,23时20分左右由值班司机带领几个人赶往七煤总医院,由于当天夜里七台河地区普降大雪,天黑路滑,加之路况不佳,23时45分左右值班车辆赶到七煤总医院。公司党委副书记陈志强接到消息第一时间和七煤总医院领导联系请求开通绿色救援通道,总医院急救中心立即开通急救通道。当时生产经理任伟才等人已在医院沟通好救护人员,23:50分左右白文军通过绿色救援通道直达抢救室。经抢救无效于22日凌晨0:03分死亡。

  五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)人员伤亡情况

  死者:白文军,49七台河龙洋焦电有限责任公公司备煤车间维修工人。

  公民身份证号:230904196901160314。

  家庭住址:七台河市88必发区新苑小区7号楼2单元101室。

  (二)直接经济损失

  白文军死亡后,七台河龙洋焦电有限责任公司与死者的白文军家属签订了《关于白文军善后处理协议》,台河龙洋焦电有限责任公司一次性赔偿白文军的死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等费用等合计人民币75.4万元。

  六、事故发生的原因和性质

  (一)事故原因

  1、直接原因

  (1)七台河龙洋焦电有限责任公司备煤车间生产设备存在安全隐患,皮带输送机滚筒未按规定要求,设置防护罩或防护板;未按规定在该皮带输送机的控制位置设置急停装置。

  2死者白文军观察皮带跑偏时站立的位置处于危险状态。在站立面不稳定、旋转部件无安全防护装置、未停机的情况下作业。

  2、间接原因

  该公司未依法依规制定皮带维修工岗位安全操作规程;未依法依规制定本单位机械伤害专项急救援预案;未按规定制定可燃粉尘清扫管理制度。

  (二)事故性质

  经调查认定,七台河龙洋焦电有限责任公司“12.22”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

  七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  通过对以上事故原因的分析,经过事故调查组认真研究,一致形成对事故责任的认定及对事故责任者的处理建议如下:

  1、白文军,七台河龙洋焦电有限责任公司备煤车间维修班工人安全意识淡薄,自我保护意识差,在处理皮带跑偏时站立的位置处于危险状态且在皮带运转未停机的情况下违规作业,直接导致事故的发生,对本起事故的发生负直接责任鉴于本人在此次事故中已死亡,建议不予追究相关责任

  2、刘新,七台河龙洋焦电有限责任公司备煤车间维修班班长,未依法履行岗位管理职责,未落实各项安全生产管理制度和操作规程,织开展班组级安全生产培训教育不细不实,开展安全生产检查流于形式,未及时发现并消除事故隐患。对事故负有重要责任。建议根据七台河龙洋焦电有限责任公司内部规定,对其作出处理并报事故调查组备案

  3、吕世福,七台河龙洋焦电有限责任公司备煤车间主任,未严格执行安全生产法律、法规和有关规定,履职不到位,督促、检查安全生产不到位,安全生产培训教育不到位,未及时检查和消除安全隐患对该起事故负有重要责任建议根据七台河龙洋焦电有限责任公司内部规定,对其作出处理并报事故调查组备案

  4、刘文彬,七台河龙洋焦电有限责任公司安环部部长,负责公司安全生产工作排查管理工作,未认真履行职责,对公司备煤车间存在的安全隐患问题未排查到位,对该起事故负有重要责任,建议根据七台河龙洋焦电有限责任公司内部规定,对其作出处理并报事故调查组备案

  5李福龙,七台河龙洋焦电有限责任公司副总工程师,协助生产副经理主抓安全生产工作,未认真履行职责,且安全生产业务不强,安全生产知识相对匮乏,不胜任安全管理工作,对该起事故负有重要责任建议七台河龙洋焦电有限责任公司调离其安全生产管理工作岗位并根据内部规定,对其作出处理报事故调查组备案

  6、任伟才,七台河龙洋焦电有限责任公司副总经理,负责本公司生产与安全生产工作管理,未认真履行职责,未认真组织开展安全生产监督检查工作,未能及时发现安全隐患,导致事故的发生,对事故发生负有直接领导责任建议根据七台河龙洋焦电有限责任公司内部规定,对其作出处理并报事故调查组备案

  7、徐子永,七台河龙洋焦电有限责任公司法人代表是本公司安全生产第一责任人,督促检查本单位的安全生产工作不到位在本起事故发生负有领导责任,建议根据七台河龙洋焦电有限责任公司内部规定,对其作出处理并报事故调查组备案

  8七台河龙洋焦电有限责任公司未全面依法履行企业安全管理主体责任履行安全生产管理职责不到位,未健全完善安全生产规章制度和安全操作规程,对从业人员进行安全生产教育和培训不到位未能保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能隐患排查治理不到位,未按法律法规要求在相关机械设备设置安全防护装置,按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的相关规定,建议由安监七台河龙洋焦电有限责任公司进行行政处罚。

  、事故防范和整改措施

  1、七台河龙洋焦电有限责任公司要深刻吸取“12.22”事故教训强化双重预防机制建设,加大各类隐患的排查治理力度,切实加强员工的安全教育和培训。努力提高全员安全生产意识,从根本上杜绝违章指挥、违章作业的现象发生。

  2、七台河龙洋焦电有限责任公司按照 《生产设备安全卫生设计总则》《带式输送机安全规范》《带式输送机》等规范要求在传动带、转轴、传动链、联轴节、带轮、齿轮、飞轮、链轮等外露危险零部件危险部位所有皮带输送机的滚筒部位设置安全防护装置。在皮带输送机操作人员停留作业位置附近设置紧急停机开关。参照拉绳开关的安装要求(产品说明书),调整现有拉绳开关的工作状态,确保其有效。

      3、七台河龙洋焦电有限责任公司按照《生产设备安全卫生设计总则》要求在生产设备上配置安全走板。安全走板的宽度应不小于500mm。并按照《固定式钢梯及平台安全要求 》第1、2、3部分要求,整改现有平台和斜梯,确保其安全性。

  4、七台河龙洋焦电有限责任公司组织制定、发布皮带输送机岗位安全操作规程维修作业安全操作规程,其中应明确期断电源、挂操作牌、设置全监护人的规定 结合本单位生产安全事故类别、严重程度和影响范围全面修订本单位《生产安全事故综合预案》,制定、发布并实施《皮带输送机生产安全事故现场应急处置方案》,为快速、高效、有序处置生产安全事故,最大限度减少人员伤亡和财产损失提供保障。

  5、七台河龙洋焦电有限责任公司按照2014年8月12日国家安监总局召开的“六打六治”打非治违专项行动视频会议要求“建立严格的粉尘清洁制度,每班都应及时清扫,风管中不应有粉尘沉降。”和《防爆技术指南》安监总厅管〔2015〕84号制定完善粉尘清扫制度,明确清扫时间、地点、方式以及清扫人员的职责等内容,交接班过程中做到“上不清,下不接。”的要求,结合本单位产生、存在或可能位产生、存在可燃粉尘的实际情况制定、发布并实施《可燃粉尘清扫安全管理制度》。

  6、七台河龙洋焦电有限责任公司要按照《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令493号和《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省生产安全事故调查处理办法的通知》黑政发〔2012〕63号)等规定和要求,结合本单位实际情况,组织修订、发布并实施《生产安全事故报告和调查处理管理制度》为生产安全事故依法报告、调查、处理提供可靠的制度保证。

   

  88必发区政府“12.22”事故调查组

                                2019114

                                     

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